Πρωτότυπο δακτυλογραφημένο έγγραφο του Δήμου Καλαβρύτων με αριθμό πρωτοκόλλου 3019 και παραλήπτη το Αρχηγείο Ενόπλων Δυνάμεων 7η Μ.Ε.Ο. Στο άνω δεξί τμήμα υπάρχει αναφορά στον τόπο και την ημερομηνία προέλευσης: " Εν Καλαβρύτοις τη 13η Νοεμβρίου 1976" ενώ στο τέλος υπάρχει η ιδιόχειρη υπογραφή του Πάνου Πόλκα.